明年1月1日起，四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟制度正式實施，將省本級醫保參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，從而逐步減輕參保人員醫療費用負擔。

門診共濟包括什么？職工醫保個人賬戶如何改革？個人賬戶如何實現家庭共濟使用？10月30日，四川在線記者獨家采訪了四川省醫療保障局相關負責人。

四川在線：《四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》）出臺的意義是什么？

答：一是順應時代發展，改進職工醫保保障模式。原來的保障模式是統籌基金和個人賬戶相結合，這種制度模式是在社會經濟發展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問題。同時，拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節約意識。俗稱“統籌基金管大病，個人賬戶管小病”。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當時社會經濟條件的制約。隨著社會經濟的發展，醫療保障水平不斷提高，個人賬戶結余大、共濟弱的矛盾問題日益凸顯。這次改革是“騰籠換鳥”，是制度的轉軌，補齊了省本級職工醫保門診費用保障的制度短板，醫保基金使用效率更高、互助共濟性更強。

二是著眼問題導向，提高醫保基金使用效率。當前，大量沉淀下來的個人賬戶資金是別人不能使用的，部分地區積累比較多，而有的地區積累不足。這次改革以后，將會有5億多的基金用于加強門診統籌保障。通過制度的改革，在不新增繳費的情況下，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率和制度效能，是一項利民的改革舉措。

三是關注使用體驗，優化醫療服務資源配置。原來統籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致本可以在門診就醫的直接轉為住院治療。現在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。《實施細則》的出臺，填補了統籌基金不能用于門診報銷的空白，進一步完善了職工醫保制度和政策體系。

四川在線：門診保障范圍還有哪些？

答：《實施細則》明確規定將零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。零售藥店具有分布范圍廣、市場程度化高、服務靈活便捷的特點，與醫療機構互為補充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務供應。符合條件的零售藥店都可以自愿申請成為門診共濟保障的定點藥店。

四川在線：這次改革對于個人賬戶是如何調整優化的？

答：《實施細則》改進了個人賬戶的計入辦法——在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶分別以2022年省本級企業、機關事業基本養老金平均水平作為繳費基數，按照2.8%的比例劃入。參加職工醫保單建統籌的參保人員，不建立個人賬戶。

四川在線：門診共濟保障的“共濟”如何體現？

答：這次改革主要實現了職工醫保兩個方面的共濟，一個是大共濟和一個是小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭范圍內共濟，職工個人賬戶使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

需要特別說明的是，職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是個人卡上的余額。這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言實行的，不是指統籌共濟的大池子。對大池子的統籌基金，仍然是按照權責對等的原則，根據參保繳費的情況來享受相應的待遇。統籌共濟就是說大池子，大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強，基金可持續性就越好，這是社會保險最鼓勵的。

對于統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，將來個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人費用，也可以支付家庭成員費用，這就是個人賬戶家庭共濟這個小范圍的共濟。

四川在線：醫保個人賬戶如何實現家庭共濟？

答：我們將個人賬戶的支付范圍拓展到了參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

同時，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，以及支付家庭成員（父母、配偶和子女）參加城鄉居民醫保、補充醫保、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材。

但也要注意，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

此外，《實施細則》還明確了參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整個人賬戶計入辦法；個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承；參保職工跨統籌地區醫保關系轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。

來源：四川在線